Mucosamin
Pacientai ir mukozitas
Įvadas
Mukozitas (burnos gleivinės uždegimas) yra ūmi uždegiminė ir opinė gleivinės komplikacija, kuri dažniausiai pasireiškia vėžio gydymo metu.(1) Tai vienas reikšmingiausių vėžio gydymo šalutinių poveikių. Mukozitas gali atsirasti dėl sisteminės chemoterapijos, spindulinės terapijos arba šių dviejų gydymo būdų derinio.(2)
Gleivinės uždegimas pasireiškia, kai vėžio gydymo metu suardomos epitelio ląstelės, dengiančios virškinamąjį traktą (kuris tęsiasi nuo burnos iki išangės), todėl gleivinės audinys tampa lengvu taikiniu išopėjimui ir infekcijai. Gleivinės audinys dengia visus kūno kanalus, kuriais į organizmą patenka oras –kvėpavimo ir virškinimo traktus bei turi liaukas, kurios išskiria gleives. Vidinė burnos dalis yra viena jautriausių kūno vietų, kuri tampa ypač pažeidžiama chemoterapijos ir spinduliuotės metu. Dėl to mukozitas dažniausiai pasireiškia būtent burnos ertmėje.
Burnos gleivinę sudaro epitelio ląstelės, kurios atsinaujina kas 7-14 dienų, todėl jas lengvai pažeidžia chemoterapija ir spindulinė terapija. Kai ląstelėms tampa sudėtinga taip sparčiai atsinaujinti, burnos gleivinė plonėja ir gali atsirasti išopėjimas, dėl kurio patogenai patenka į organizmą.(6)
Pagrindinis mukozito požymis yra stiprus skausmas, kuris dažniausiai yra susijęs su opiniais pažeidimais.(2) Jis taip pat gali sukelti rijimo sutrikimus ir apsunkinti gebėjimą kalbėti, valgyti.(3) Burnos ertmės uždegimas gali būti lengvas ir apsiriboti tik eritema, tačiau taip pat gali pasireikšti ir sunkus išopėjimas, kurį lydi skausmas ir diskomfortas.(4)
Dėl skausmo ir negalėjimo valgyti kieto maisto (5) mukozitas gali sukelti didelį psichologinį diskomfortą ir pabloginti gyvenimo kokybę vėžiu sergantiems pacientams.(1) Dėl to gali būti pasitelkiamas nazogastrinis vamzdelis arba parenterinė mityba.
Chemoterapijos sukeltas burnos gleivinės uždegimas laikomas ūmiu, kai išopėjimas atsiranda praėjus 1–2 savaitėms po gydymo ir išnyksta per 3 savaites.(7)(8) Radioterapijos sukeltas mukozitas paprastai pasireiškia maždaug tarp 2 ir 7 gydymo savaitės ir praeina praėjus 3–4 savaitėms po gydymo pabaigos.(8)(9)
Vėžio gydymo sukelto mukozito gydymas gali turėti didelį ekonominį poveikį dėl padidėjusių sveikatos priežiūros išlaidų, pvz., hospitalizavimo ir antiinfekcinio gydymo.(4)
Burnos gleivinės uždegimas yra tikriausiai labiausiai paplitusi vėžio gydymo, ypač chemoterapijos ir spinduliuotės, komplikacija. Ši būklė gali sukelti keletą problemų, įskaitant skausmą, mitybos problemas, atsirandančias dėl negalėjimo valgyti, ir padidėjusią infekcijos riziką dėl atvirų gleivinės opų. Mukozitas turi didelį poveikį paciento gyvenimo kokybei ir gali nulemti chemoterapijos dozių ribojimą ar mažinimą.
Šaltinių sąrašas
(1) Cheng, K. K. F. et al. New measure of health-related quality of life for patients with oropharyngeal mucositis. Cancer. 2007: 109; 2590-2599
(2) Lalla, R. V. Chemotherapy or radiation-induced oral mucositis. Dent Clin N Am. 2014: 58; 341-349
(3) Quinn, B. et al. Disseminating best practice in oral care: A national project: UKOMIC (The United Kingdom Oral Mucositis in Cancer Care Expert Group). 2013
(4) Campos, M. et al. Oral mucositis in cancer treatment: Natural history, prevention and treatment (review). Mol Clin Oncol. 2014: 2; 337-340
(5) Brown, C. G. Oral mucositis. A Guide to Oncology Symptom Management. 2010: 333-345
(6) Taylor, S. Guidelines for prevention and management of oral mucositis. Available from: http://stlukescanceralliance.co.uk/wp- content/uploads/2015/10/Mucositisand-Mouthcare.pdf
(7) Riley, P. et al. Interventions for preventing oral mucositis in patients with cancer receiving treatment: Oral cryotherapy. The Cochrane Library.
(8) Sonis, S. T. Mucositis: The impact, biology and therapeutic opportunities of oral mucositis. Oral oncol. 2009: 45; 1015-1020
Mukozito požymiai
Pagrindiniai mukozito simptomai yra šie:
- Paraudusi, blizganti arba patinusi burna ir dantenos
- Kraujas burnoje
- Opos burnoje, dantenose ar liežuvyje
- Burnos ar gerklės skausmas
- Sunkumas ryjant maistą arba kalbant
- Sausumo pojūtis, lengvas deginimas ar skausmas valgant
- Burnoje arba ant liežuvio atsiradusios minkštos, balkšvos dėmės arba pūliai
- Gausesnės arba tirštesnės seilės burnoje
Ekstremalus šios būklės atvejis vadinamas susiliejančiu mukozitu. Blogiausiu atveju visas paciento burnos ir liežuvio paviršius gali būti padengtas baltomis gleivėmis, kurių storis gali siekti iki milimetro. Dėl gleivių, seilių pertekliaus ir skausmo gali tapti sudėtinga arba net neįmanoma valgyti.
Kam pasireiškia mukozitas?
Dauguma burnos vėžiu sergančių pacientų, kuriems kartu taikoma chemoterapija ir radioterapija, patiria bent lengvo laipsnio gleivinės uždegimą. Kai jį sukelia chemoterapija, mukozitas dažniausiai atsiranda dėl mažo baltųjų kraujo kūnelių skaičiaus; kai jį sukelia radioterapija, mukozitas dažniausiai atsiranda dėl nekrozinio ir uždegiminio spinduliuotės energijos poveikio burnos gleivinei.
Veiksniai, galintys padidinti mukozito atsiradimo tikimybę arba pabloginti jo būklę:
- Prasta burnos ar dantų sveikata.
- Rūkymas arba tabako kramtymas ir alkoholio vartojimas.
- Lytis (moterys serga dažniau nei vyrai).
- Dehidratacija.
- Mažas kūno masės indeksas.
- Anksčiau taikytas vėžio gydymas.
- Anksčiau turėtas gastritas.
- Inkstų ligos, diabetas arba ŽIV/AIDS.
- Lėtinis dirginimas dėl netinkamai prigludusių protezų gali paskatinti pacientus susirgti burnos gleivinės uždegimu dėl vietinio dirginimo ir traumos.
- Paprastai pacientams, sergantiems piktybiniais hematologiniais navikais, dažniau pasireiškia burnos gleivinės uždegimas, palyginus su pacientais, kurių navikai yra solidiniai. Tai tam tikru mastu yra susiję su gydymo režimais.
- Sumažėjęs seilių išsiskyrimas prieš gydymą ir jo metu yra susijęs su padidėjusia burnos gleivinės uždegimo rizika.
- Metotreksato vartojimas lėtinės „transplanto prieš šeimininką“ ligos (TPŠL) profilaktikai gali sustiprinti burnos gleivinės uždegimo pažeidimus, nors tai kelia mažiau rūpesčių taikant naujesnes profilaktikos schemas.
- Burnos gleivinės uždegimas atsiranda nepriklausomai nuo virusinės ir grybelinės burnos gleivinės infekcijų, tačiau dėl šių aplinkybių jis gali paūmėti.
Jaunesni pacientai dažniau serga burnos gleivinės uždegimu nei vyresni pacientai, gydomi nuo to paties piktybinio naviko pagal tą patį režimą. Atrodo, kad taip yra dėl greitesnės bazinių ląstelių kaitos. Tačiau jaunesnio amžiaus grupėje burnos gleivinės uždegimas taip pat gyja greičiau.
Šaltinių sąrašas
(1) Spijkervet, F. K. L. Oral medicine handbook: Mucositis. Available from: http://www.eaom.eu/empty_24.html
(2) The Oral Cancer Foundation. Mucositis. Available from: http://oralcancerfoundation.org/complications/mucositis.php
(3) Chauhan, R. and Mistry, S. Guidelines for the management of mucositis associated with chemotherapy and/or radiotherapy. Available from: http://www.nuh.nhs.uk/handlers/downloads.ashx?id=60893
(4) Vokuruka, S. et al. Higher incidence of chemotherapy induced oral mucositis in females: A supplement of multivariate analysis to a randomized multicentre study. Support Care Cancer. 2006: 14; 974-976
(5) Sadisvan, R. Chemotherapy-induced oral mucositis. Available from: https://touchoncology.com/supportive-cancer-care/journal-articles/chemotherapy-induced-oral-mucositis/
Mukozito paplitimas gydant vėžį:
Apskaičiuota, kad maždaug 40 % žmonių, kuriems taikoma chemoterapija, išsivystys tam tikro laipsnio mukozitas (13).
Pacientams, kuriems prieš kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją (HSCT) (kaulų čiulpų transplantacija) buvo atlikta labai didelė chemoterapija, mukozitas pasireiškia 80 % pacientų (2).
Apskaičiuota, kad iki 97 % žmonių, kuriems taikoma radioterapija dėl galvos ir kaklo vėžio, išsivysto tam tikra mukozito forma (13).
Iki 90 % mažamečių onkologinių pacientų gali patirti vėžio gydymo sukeltas burnos ertmės komplikacijas (14).
Nuorodos
National Health Service, UK. Mucositis. Available from: http://www.nhs.uk/conditions/mucositis/Pages/Introduction.aspx
Kumar, N. et al. The oral management of oncology patients requiring radiotherapy, chemotherapy and/or bone marrow transplantation. Available from: https://www.rcseng.ac.uk/dental-faculties/fds/publications-guidelines/clinical-guidelines/
Mukozito pasekmės
Svarbu, kad vėžiu sergantys pacientai stebėtų, ar neatsiranda gleivinės uždegimo požymių, kuriuos diagnozavus reikėtų kuo greičiau gydyti. Gleivinės uždegimo pasekmės gali būti lengvos, reikalaujančios nedidelės intervencijos, tačiau jos taip pat būna sunkios, pvz., hipovolemija, elektrolitų anomalijos ir netinkama mityba, ir netgi baigtis mirtimi.
Burnos gleivinės uždegimas gali:
- Sukelti skausmą
- Apriboti medžiagų vartojimą per burną
- Nulemti gydymo nutraukimą
- Didinti antibiotikų ir narkotinių medžiagų vartojimą
- Pailginti hospitalizacijos trukmę
- Padidinti bendras gydymo išlaidas.
Pacientams, sergantiems burnos gleivinės uždegimu ir neutropenija (tam tikros rūšies baltųjų kraujo kūnelių trūkumas), santykinė septicemijos (sisteminė toksinė liga, kurią sukelia vietinės infekcijos virulentiškų bakterijų įsiskverbimas į kraują) rizika yra daugiau nei 4 kartus didesnė nei pacientams, sergantiems tik neutropenija.
Gleivinės uždegimą dar labiau apsunkina pykinimas ir vėmimas, kuris dažnai pasireiškia gydymo metu. Chemoterapija ir spindulinė terapija gali paveikti ląstelių gebėjimą daugintis, sulėtinti burnos gleivinės gijimą, tai dažnai prailgina esamo mukozito trukmę. Pacientai, kurių pažeista burnos gleivinė ir sumažėjęs imunitetas, taip pat yra linkę į burnos infekcijas.
Skonio praradimas linkęs didėti proporcingai su gydymo agresyvumu. Pykinimas, skausmas, vėmimas, viduriavimas, burnos džiūvimas ar skausmas gali apsunkinti valgymą. Taigi, tinkamos mitybos palaikymas yra itin svarbus pacientams, sergantiems burnos vėžiu. Sumažinus suvartojamų kalorijų kiekį, gali sumažėti svoris, sumažėti raumenų masė ir atsirasti kitų komplikacijų, įskaitant imuniteto susilpnėjimą ir ilgesnį gijimo laiką po gydymo.
Burnos mukozito būklės įvertinimas
Burnos gleivinės uždegimas paprastai diagnozuojamas nurodant simptomus ir atliekant fizinį patikrinimą.(20) Diagnozė pagrįsta burnos ertmės pakitimų išvaizda, vieta, burnos pažeidimų atsiradimo laiku ir tam tikrų su mukozitu susijusių požymių nustatymu.(20)
Pacientai, kuriems taikoma intensyvi chemoterapija ar radioterapija, įpaprastai yra reguliariai tikrinami dėl mukozito, kol išnyksta rizika susirgti šia liga.(20)
Sveikatos priežiūros specialistai naudoja klasifikavimo sistemą, kad galėtų įvertinti mukozito požymių rimtumą.(20) Galimos kelios klasifikavimo sistemos, įskaitant Pasaulio sveikatos organizacijos sukurtą toksiškumo per burną skalę (PSO OTS).(21)
Nuorodos
National Health Sevice, UK. Mucositis – diagnosis. Available from: http://www.nhs.uk/Conditions/Mucositis/Pages/Diagnosis.aspx
World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. 1979: 15-22
Proktitas
Radiacinis proktitas arba spindulinė proktopatija yra būklė, kuriai būdingas tiesiosios žarnos pažeidimas po rentgeno ar kitos jonizuojančiosios spinduliuotės poveikio. Radiacinė proktopatija gali pasireikšti kaip ūmus uždegimas, vadinamas „ūminiu spinduliniu proktitu“ (su juo susijęs spindulinis kolitas) arba su lėtiniais pokyčiais, kuriems būdingos su spinduliuote susijusios kraujagyslių ektazijos (RAVE) ir lėtinė spindulinė proktopatija. Radiacinis proktitas dažniausiai atsiranda po spindulinio gydymo dėl vėžio dubens srityje, pavyzdžiui, gimdos kaklelio vėžio, prostatos vėžio, šlapimo pūslės vėžio ir tiesiosios žarnos vėžio. RAVE ir lėtinė spindulinė proktopatija apima apatinę žarną, pirmiausia sigmoidinę gaubtinę ir tiesiąją žarną.
Simptomai
Ūminė spindulinė proktopatija dažnai sukelia dubens skausmą, viduriavimą ir norą tuštintis, nepaisant tenezmo. Gali atsirasti hematochezija ir išmatų nelaikymas, tačiau jie pasireiškia retai. Lėtinis spindulinis tiesiosios žarnos pažeidimas (>3 mėn.) gali sukelti kraujavimą iš tiesiosios žarnos, šlapimo nelaikymą arba tuštinimosi įpročių pasikeitimą. Sunkiais atvejais gali atsirasti striktūrų ar fistulių. Lėtinė spindulinė proktopatija gali pasireikšti vidutiniškai 8–12 mėnesių po spindulinės terapijos.
Diagnozė
Jei įtariama lėtinė spindulinė proktopatija arba RAVE, būtina nuodugniai įvertinti simptomus. Vertinimas turėtų apimti alternatyvių proktito priežasčių, pvz., Clostridium difficile infekcijos (CDI), NVNU vartojimo ir kelionių istorijos, rizikos veiksnių įvertinimą. Simptomai, tokie kaip viduriavimas ir skausmingas tuštinimasis, turi būti sistemingai tiriami, o pagrindinės priežastys turi būti kruopščiai gydomos. Reikėtų apsvarstyti parazitinių infekcijų (amebiazės, giardiazės) ir lytiniu keliu plintančių infekcijų (Neisseria gonorrhoeae ir herpes simplex viruso) tyrimus. Spindulinio gydymo vieta yra svarbi, nes spinduliuotė, nukreipta į kitas kūno sritis, išskyrus dubenį (pvz., smegenis, krūtinę ir kt.), neturėtų versti baimintis dėl spindulinės proktopatijos.
Endoskopija yra pagrindinė tiesiosios žarnos radiacinės žalos diagnozavimo priemonė, kuriia pasitelkiama kolonoskopija arba sigmoidoskopija. RAVE paprastai atpažįstama pagal makroskopinius endoskopijos vaizdus, kuriems būdingos kraujagyslių ektazijos. Gleivinės biopsija gali padėti atmesti alternatyvias proktito priežastis, tačiau tai nėra įprastas tyrimo būdas ir gali padidinti fistulių atsiradimo riziką. Telangiektazijos yra būdingos ir linkusios kraujuoti. Papildomi endoskopiniai radiniai gali būti blyškumas, edema ir gleivinės trapumas.
Klasifikacija
Radiacinis proktitas gali pasireikšti praėjus kelioms savaitėms po gydymo, kartais – po kelių mėnesių ar metų:
- Ūminis spindulinis proktitas – simptomai pasireiškia per pirmuosius 3 mėnesius po gydymo. Šie simptomai yra viduriavimas ir skubėjimas tuštintis.
- Su spinduliuote susijusios kraujagyslių ektazijos (RAVE) ir lėtinė spinduliuotės proktopatija atsiranda praėjus 3–6 mėnesiams po pradinio gydymo. RAVE būdingas kraujavimas iš tiesiosios žarnos, lėtinis kraujo netekimas ir anemija. Sunkiais lėtinės spindulinės proktopatijos atvejais gali atsirasti fistulių ir susiaurėjimų, kurie yra reti.
Anorektalinis pažeidimas po vėžio gydymo: tiesiosios žarnos mukozitas
Radioterapijos poveikis virškinimo traktui (VT).
Gaubtinė ir tiesioji žarna dažniausiai paveikiama pilvo ir dubens spindulinės terapijos metu dėl jų anatominės padėties, kuri patenka į įvairių dubens vėžio formų spinduliuotės lauką.(1) Tiesioginis spinduliuotės poveikis žarnyno gleivinei beveik kiekvienam pacientui gali sukelti ūminį virškinimo trakto pažeidimą. Jis pasireiškia deginančio skausmo pojūčiu, mėšlungiu pilvo srityje, tenezmu, kraujavimu, viduriavimu ir šlapimo nelaikymu.(2)
Virškinimo trakto pažeidimas dėl spindulinės terapijos priklauso nuo radioterapijos tipo, į audinius patenkančios dozės, tiekimo būdo ir spinduliuotės energijos išsisklaidymo per audinius.(3) Tiesiosios žarnos spinduliuotės pažeidimas siejamas su tiesiogine gleivines žala dėl radiacijos poveikio, kuriai būdingas uždegimas arba ląstelių mirtis (4).
Išorinės spindulinės terapijos metu jonizuojanti spinduliuotė patenka ir išeina iš organizmo, todėl paveikia ir naviką supančius sveikus audinius.(1)
Radioterapija iš pradžių sukelia tokius gleivinės pokyčius kaip uždegimas arba ląstelių mirtis, tačiau ilgainiui nuolatinis citokinų aktyvavimas poodinėje membranoje sukelia lėtinius padarinius, tokius kaip progresuojanti išemija, fibrozė ir kamieninių ląstelių praradimas. Šie pokyčiai gali sukelti lėtinį virškinimo trakto fiziologinių funkcijų sutrikimą (5).
Ūminiai VT fiziologijos pokyčiai gali atsirasti bet kurioje virškinamojo trakto dalyje, kuriai taikoma spindulinė terapija, ir dėl to gali atsirasti klinikinių ar subklinikinių simptomų (3).
Ūminis spindulinis proktitas
Radiacinis proktitas yra spinduliuotės sukeltas tiesiosios žarnos gleivinės uždegimas; apibrėžiamas kaip uždegiminis tiesiosios žarnos gleivinės procesas, kuris atsiranda beveik iš karto po gydymo pradžios arba iki 3 mėnesių nuo radioterapijos pradžios. Ūminio spindulinio proktito simptomai yra deginantis skausmas, viduriavimas, pykinimas, mėšlungis pilvo srityje, tenezmas, gleivinės išskyros ir nedidelis kraujavimas.(6)
Ūminis spindulinis proktitas būna edemiškas, rausvai raudonas ir gali būti išopėtas. Kolonoskopinė uždegiminės tiesiosios žarnos gleivinės biopsija dažniausiai nerekomenduojama dėl padidėjusios kraujavimo ir fistulių susidarymo rizikos. Ūminis spindulinis proktitas nedidina lėtinio spindulinio proktito rizikos ir paprastai praeina savaime, nutraukus spindulinę terapiją.(6)
Ūminis spindulinis proktitas atsiranda dėl tiesiosios žarnos gleivinės ląstelių žūties ir yra aptinkamas storosios žarnos apatinėje 25 cm dalyje.(7)
Chemoterapijos poveikis virškinimo traktui
Citotoksinės chemoterapijos preparatai turi tiesioginį poveikį virškinimo trakto gleivinei, nes chemoterapinio gydymo eigoje gali būti pažeidžiamas epitelis, sukeliamas uždegimas, edema, išopėjimas ir atrofija.(5) (8) Chemoterapija gali sukelti plonosios žarnos bakterijų peraugimą, tulžies rūgšties malabsorbciją ir kasos nepakankamumą. Be to, pacientai gali patirti nuolatinių lėtinių virškinimo trakto problemų su vidurių užkietėjimu, viduriavimu, vidurių pūtimu, pilvo pūtimu ir skausmu.(5)
Gleivinės, pogleivinės ir VT kamieninių ląstelių pažeidimo laipsnis gali turėti įtakos lėtinių problemų vystymuisi. Be to, chemoterapija padidina ne vėžinių audinių jautrumą radioterapijos pažeidimams.(5)
VT radiacijos pažeidimo rizikos veiksniai
VT radiacijos pažeidimo rizikos veiksniai yra šie:
- Radiacijos metodai: gydymo apimtis, bendra dozė, frakcionavimo dozė ir tvarkaraštis.(1)
- Spinduliuotės dozė yra pagrindinis veiksnys, lemiantis ūminio ir vėlyvojo toksiškumo sveikam audiniui sunkumą.(1)
- Radiacijos dozė vienai procedūrai ir pakeisti procedūrų tvarkaraščiai yra svarbūs veiksniai, susiję su padidėjusia spinduliuotės toksiškumo žarnynui rizika.(1)
- Gydymo lauko dydis ir apšvitinto žarnyno tūris yra svarbūs veiksniai ir pagrindinis spinduliuotės toksiškumą lemiantis veiksnys.(1)
- Kombinuotas gydymo būdas: chirurgija ir kartu taikoma chemoterapija.(1)
- Chirurgija gali padidinti radiacijos toksiškumo riziką dėl anatominių pokyčių, kurie padidina žarnyno apšvitą.(1)
- Chemoterapijos derinimas su spinduliuote padidina ūminio toksiškumo žarnynui dažnį.(1)
- Gretutinės ligos: kraujagyslių ligos, jungiamojo audinio ligos, uždegiminė žarnyno liga, ŽIV.(1)
- Genetinis jautrumas: vieno nukleotido polimorfizmas, ataksija, telangiektazija.(1)
Kalbant apie ūminį spindulinį enteritą, beveik visi pacientai patiria požymius ir simptomus.(9)
2013 m. Macmillan Cancer Support apskaičiavo, kad po dubens vėžio gydymo 90 000 žmonių gyveno su lėtiniais VT funkcijos pokyčiais.(10)
Jungtinėje Karalystėje atliktame tyrime buvo pranešta, kad iki 20 % pacientų, kuriems buvo taikoma dubens organų radioterapija, buvo nustatytas lėtinis spindulinis enteritas.(11) Sergamumui vėžiu ir toliau didėjant(12), galima daryti prielaidą, kad daugėja žmonių, kenčiančių nuo vėžio ir jo VT keliamų pasekmių.
Apie virškinimo trakto simptomų paplitimą po chemoterapijos pranešta mažiau nei apie VT veiklos sutrikimų simptomų, sukeltų dubens radioterapijos, paplitimą. Kai kurie pacientai nepraneša apie GI simptomus, daugiausia dėl sumišimo arba įsitikinimo, kad nieko negalima padaryti.(5)
Nuorodos
(1) Shadad, A. K. et al. Gastrointestinal radiation injury: Symptoms, risk factors and mechanisms. World J Gastroenterol. 2013: 19(2) 185-198
(2) Pal, N. Radiation enteritis and proctitis. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/197483-overview
(3) Andreyev, J. Gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy: A new understanding to improve management of symptomatic patients. Lancet Oncol. 2007: 8; 1007-1017
(4) Wu, X. et al. Pathogenesis, diagnosis, and management of ulcerative proctitis, chronic radiation proctopathy, and diversion proctitis. Inflamm Bowel Dis. 2015: 21; 703-715
(5) Andreyev, H. J. N. et al. Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer. Gut: 2011
(6) Do, N. L. et al. Radiation proctitis: Current strategies in management. Gastroeneterol Res Pract.
(7) Jones, K. et al. Treatment of radiation proctitis with hyperbaric oxygen. Radiother Oncol. 2006: 78; 91-94
(8) Lee, C. S. et al. Gastro-intestinal toxicity of chemotherapeutics in colorectal cancer: The role of 0inflammation. World J Gastroenterol. 2014: 20(14); 3751-3761
(9) O’Brien PH, Jenrette JM 3rd, Garvin AJ: Radiation enteritis. Am Surg 53 (9): 501-4, 1987.
(10) Macmillan Cancer Support. Throwing light on the consequences of cancer and its treatment. Available from: macmillan.org.uk/…consequencesofcanceranditstreatment.pdf
(11) Kalaiselvan R, Theis VS, Dibb M et al. Radiation enteritis leading to intestinal failure: 1994 patient-years of experience in a national referral centre. Eur J Clin Nutr. 2014 Feb;68(2):166-70
(12) Maddams, J. et al. Projections of cancer prevalence in the United Kingdom. Br J Cancer. 2012; 107: 1195-1202
Vulvovaginitas
Makšties gleivinė
Makštis yra elastingas, raumeningas audinys, apgaubtas minkšta danga, kuri suteikia drėgnumą ir jautrumą bei veikia kaip jungtis su išorine vaginos dalimi.(1)
Makšties sienelę sudaro trys sluoksniai:
- Vidinis gleivinės tipo sluoksniuotas plokščiųjų ląstelių epitelis, paremtas storu jungiamojo audinio sluoksniu, kuriame vyksta su hormonais susiję cikliniai pokyčiai.
- Raumenys, sudaryti iš išorinių išilginių lygiųjų raumenų skaidulų ir vidinių žiedinių skaidulų.
- Išorinis pluoštinis sluoksnis, kuriame gausu kolageno ir elastino, kuris sudaro makšties struktūrinę atramą.(2)
Chemoterapijos poveikis makščiai
Chemoterapija gali pažeisti makšties audinį, o tai gali sukelti išopėjimą arba pakenkti gleivinės vientisumui ir padidinti infekcijos riziką.(3) Chemoterapiniai vaistai, galintys sukelti mukozitą, taip pat gali sukelti makšties dirginimą(4).
Radioterapijos poveikis makščiai
Makšties ir vulvos epitelis yra labai jautrus dubens švitinimo ar dubens radioterapijos poveikiui dėl greitos ląstelių kaitos.(5)
Radioterapija dubens srityje gali pažeisti makšties epitelį, jungiamuosius audinius ir smulkias kraujagysles, sukelti uždegimą ir išankstinę ląstelių mirtį. Dėl to sumažėjęs aprūpinimas krauju, audinių hipoksija, elastino netekimas, kolageno nusėdimas ir hialinizacija bei fibrozė sukelia makšties gleivinės plonėjimą, drėgnumo praradimą, randus ir fibrozę.(6)
Ūmus dubens spinduliuotės poveikis moterims
Po dubens radioterapijos, ūminis spinduliuotės poveikis yra makšties eritema, mukozitas. Gleivinėje gali pasireikšti poodinis kraujavimas.(5)
Radiacinė makšties gleivinės žala gali sukelti uždegimą, skausmą. Be to, dėl pažeistos gleivinės gali sumažėti makšties išskyrų, o tai sukelia sausumą ir niežėjimą.(7)
Po radioterapijos gali atsirasti reikšmingų makšties, vulvos ir tarpvietės pokyčių, kurie pirmaisiais mėnesiais po gydymo gali sukelti didelį skausmą visose seksualinės sąveikos fazėse. Ūmus dubens spindulinės terapijos poveikis makščiai gali trukti 2–3 mėnesius po radioterapijos.(5)
Nuorodos
(1) WebMd. Women’s health. Available from: http://www.webmd.com/women/picture-of-the-vagina [Accessed November 2016]
(2) Munarriz, R. et al. Biology of female sexual function. Urol Clin North Am. 2002: 29(3): 685-693
(3) Mayo Clinic. Cancer treatment can cause physical changes that make having sex more difficult. Available from: http://www. mayoclinic.org/diseases-conditions/cancer/in-depth/cancer-treatment/art-20047214?pg=2&p=1 [Accessed November 2016]
(4) Krychman, M. L. et al. Chemotherapy-induced dyspareunia: A case study of vaginal mucositis and pegylated liposomal doxorubicin injection in advanced stage ovarian carcinoma. Gynecol Oncol. 2004: 93; 561-563
(5) Jensen, P. T. and Froeding, L. P. Pelvic radiotherapy and sexual function in women. Trans Androl Urol. 2015: 4(2); 186-205
(6) Miles, T. et al. International guidelines on vaginal dilation after pelvic radiation. Available from: http://www.ncsi.org.uk/wp-content/ uploads/Inter-Best-Practice-Guide-Vaginal-Dilators-July-2012.pdf
(7) Juraskova, I and Lubotzky, F. Recovering after pelvic radiation therapy: A guide for women. targetingcancer.com.au/…/Recovering-after-Pelvic-Radiation-Therapy-a-guide-for-women.pdf
Dubens vėžys apima: išangės vėžį; gimdos kaklelio vėžį, gimdos vėžį, makšties vėžį, vulvos vėžį, kiaušidžių vėžį, šlapimo pūslės vėžį ir žarnyno vėžį. (7)
1 pav. Pranešimai apie naujus moterų dubens ir pilvo vėžio atvejus 2013 m.
Dabartinės JK gairės dėl ūmaus dubens radioterapijos poveikio.
Daugelyje dabartinių gairių daugiausia dėmesio skiriama ilgalaikio dubens radioterapijos poveikio gydymui. Tačiau „Macmillan Cancer Support“ rekomenduoja, kad visos moterys, kurioms siūloma dubens srities radioterapija sergant ginekologiniu vėžiu, turėtų gauti informaciją apie galimą šalutinį gydymo poveikį, įskaitant galimą kiaušidžių ar gimdos pažeidimą, kurį sukelia dubens spindulinis gydymas.(16)
Nėra specialių gairių, kaip valdyti dubens spindulinės terapijos ūminį poveikį.
Radiacinis dermatitas
Radiacinė terapija (RT) yra dažnai naudojamas vėžio gydymo būdas. RT metu ir po jos gali atsirasti ūminių ir (arba) lėtinių odos pokyčių, kurie gali turėti įtakos paciento gyvenimo kokybei. Dėl radiacijos sukeltų reakcijų gali gydymas gali būti atidėtas, pakinta odos išvaizda ir gali atsirasti funkcinių sutrikimų. Gyvenimo būdo pokyčiai, gydymo būdai, vietiniai preparatai ir, kai kuriais atvejais, žaizdų tvarsčiai gali būti naudojami siekiant padėti išvengti arba pagerinti spinduliuotės sukeltas odos reakcijas. Nors griežtų įrodymų, patvirtinančių konkrečias intervencijas, gali trūkti arba jie gali būti prieštaringi, šiame straipsnyje apibendrinamos dabartinės žinios apie radiacinio dermatito prevencijos ir gydymo etiologiją, pasireiškimus ir intervencijas.
Įvadas
Radiacinė terapija (RT) tebėra esminė vėžio gydymo dalis, nes beveik 50 % vėžiu sergančių pacientų tam tikru ligos momentu yra gydomi RT. Net 95 % pacientų, gydomų RT, gali patirti tam tikrą spindulinį dermatitą arba radiacijos sukeltą odos pažeidimą.[1] Radiacinis dermatitas gali pasireikšti kaip ūmi eritema ir odos lupimasis arba kaip lėtiniai pokyčiai, įskaitant odos atrofiją, telangiektazijas ir fibrozę. Šie odos pokyčiai atsiranda dėl RT savybių ir būdingų paciento rizikos veiksnių derinio. Nors sumažinta bendroji spinduliuotės dozė ir pažangaus spinduliuotės perdavimo būdo naudojimas gali padėti sumažinti spinduliuotės poveikio odai sunkumą, radiacinis dermatitas išlieka vienu iš dažniausiai pasitaikančių RT šalutinių poveikių. Ši būklė gali turėti įtakos paciento gyvenimo kokybei tiek gydymo metu, tiek po jo. Jei dermatitas sunkus, gali būti apribota spinduliuotės dozė arba nutraukiamas gydymo grafikas, o tai gali neigiamai paveikti gydymo veiksmingumą. Todėl radiacijos sukelto odos pažeidimo valdymas gydymo metu ir po jo yra svarbus vėžio priežiūros aspektas.
Patofiziologija ir klinikinis pristatymas
Šiuolaikinėje RT naudojami didelės energijos rentgeno spinduliai sukelia ir tiesioginę ir netiesioginę jonizaciją, dėl kurios ne tik pažeidžiamos vėžinės ląstelės, bet ir kyla pavojus pakenkti sveikiems audiniams (1 pav.). Dauguma pacientų, kuriems taikoma RT, gauna mažas kasdienines spinduliuotės dozes; klinikinis šio gydymo tikslas yra siekis sunaikinti naviką ir tuo pačiu metu norima minimizuoti žalą, kurią patiria naviką supantys sveiki audiniai.[2] Tačiau neišvengiamai pažeidžiama arba sunaikinama nedidelė dalis greitai besidauginančių ląstelių baziniame odos sluoksnyje, todėl sumažėja diferencijuotų epidermio keratinocitų populiacija; tai gali sukelti odos lupimąsi, kurio intensyvumas priklauso nuo bendros spinduliuotės dozės. Dėl odos barjerinės funkcijos pažeidimo kyla žaizdų susidarymo, imuninės funkcijos praradimo ir infekcijos pavojus. Be to, spinduliuotė taip pat gali pažeisti mikrovaskulinę sistemą, padidindama audinių hipoksijos ir fibrozės riziką bei suaktyvindama uždegiminę kaskadą, dėl kurios atsiranda ūminių ir lėtinių odos pokyčių.
Ūminė spindulinio dermatito fazė dažnai apibrėžiama kaip pokyčiai, pastebėti per 90 dienų po RT. Ūminis spindulinis dermatitas vystosi nuspėjama eiga. Nors egzistuoja kelios RT poveikio odai vertinimo sistemos, dažniausiai minimos „Radiacinės terapijos onkologijos grupės“ vertinimo skalė ir „Nacionalinio vėžio instituto“ bendrieji nepageidaujamų reiškinių terminologijos kriterijai, 4.03 versija. Laikina, lengva eritema gali pasireikšti per kelias valandas po RT. , greičiausiai dėl kapiliarų išsiplėtimo netrukus po to, kai pacientas buvo apšvitintas. Tačiau įprastinė ilgalaikė hiperpigmentacija arba eritema, susijusi su RT, paprastai nepasireiškia anksčiau nei po 2–4 gydymo savaičių. Plaukų folikulai ir riebalinės liaukos gali būti pažeisti RT pradžioje, todėl oda gali išsausėti ir ima slinkti plaukai. Išsivysčius eritemai, gali atsirasti į saulės nudegimą panaši reakcija su edema, niežuliu, jautrumu ir deginimo pojūčiu. Sausas lupimasis, pasireiškiantis su niežuliu ir odos pleiskanojimu, gali pasireikšti praėjus 3–6 savaitėms po RT gydymo, kai dozės viršija 20 grėjų (Gy).[9] Didėjant spinduliuotės dozėms, viršijančioms 30–40 Gy, pacientams gali išsivystyti drėgnas lupimasis – būklė, kuriai būdinga jautri, raudona oda, susijusi su seroziniu eksudatu, hemoragine pluta ir galimu pūlių atsiradimu. Dėl odos barjero irimo šis etapas paprastai būna skausmingas. Jai būdingas padidėjęs jautrumas kontaktiniams sužalojimams, ypač lenkimo srityse, kurios yra linkusios į trinties įtempį dėl infekcijos ir dėl opų susidarymo. Esant dideliam pleiskanojimui, gydytojams gali tekti tam tikrą laiką atidėti RT, kad oda galėtų pakankamai sugyti prieš atnaujinant paciento gydymą.
2 ir 3 paveiksluose pateikiami skirtingų dermatito stadijų pavyzdžiai ir parodyta, kaip įvairaus laipsnio dermatitas gali pasireikšti tame pačiame spinduliuotės lauke. Ūminės odos reakcijos pikas paprastai pastebimas po 1–2 savaičių po RT. Kai atsinaujina epidermio keratinocitai ir pasikeičia imuninio atsako kaskados, daugumai pacientų ūminio dermatito simptomai išnyksta. Laikas iki bet kokio lupimo, eritemos ir edemos išnykimo paprastai yra 2–4 savaitės po gydymo pabaigos. Neretai išlieka likutinė použdegiminė hiperpigmentacija, tačiau ji paprastai išnyksta per kitus mėnesius po gydymo.
Lėtinis spindulinis dermatitas paprastai apibrėžiamas kaip pokyčiai, atsirandantys praėjus daugiau nei 90 dienų po RT kurso (4 pav.). Lėtiniai odos pokyčiai gali atsirasti dėl priešuždegiminių ir profibrozinių citokinų pokyčių. Šie pokyčiai gali apimti hipopigmentuotą ir (arba) hiperpigmentuotą odą, kuri išlieka arba išsivysto pasibaigus ūminei dermatito fazei. Gali būti ilgalaikis tam tikrų odos struktūrų, pvz., riebalinių liaukų, plaukų folikulų ir nagų, praradimas, taip pat odos tekstūros pokyčiai.
Gali būti stebimas epidermio ir dermos plonėjimas arba atrofija, nors kai kuriems pacientams gali atsirasti dermos sukietėjimas ir sustorėjimas. Telangiektazija gali atsirasti dėl kraujagyslių išsiplėtimo, o kraujagyslių pažeidimas taip pat gali sukelti audinių hipoksiją, dėl kurios pacientui gali išsivystyti odos išopėjimai ir (arba) lėtinės žaizdos. Radiacijos sukelta fibrozė yra rimta RT pasekmė, kuri gali sukelti blogą kosmezę, limfedemą, odos susitraukimą, nuolatinę hiperpigmentaciją ir sąnarių nejudrumą. Apibendrinant galima teigti, kad, atsižvelgiant į lėtinių odos pakitimų sunkumą po RT, baigus gydymą gali pablogėti paciento gyvenimo kokybė dėl skausmo, pasikartojančių žaizdų, sumažėjusios judesių amplitudės ir nepasitenkinimo savo pasikeitusia išvaizda.
Spindulinio dermatito išsivystymo tikimybė ir simptomų sunkumas priklauso nuo įvairių veiksnių. Reikia įvertinti šias aplinkybes:
- spinduliuotės taikinio artumas odai.
- naudojamos spinduliuotės energija.
- švitinimo dozė ir procedūrų dažnis.
- spinduliuotės paveikto odos paviršiaus ploto dydis.
- kartu taikyta radiosensibilizuojanti chemoterapija arba jos nebuvimas.
Taigi, ryškus spindulinis dermatitas dažniausiai pastebimas tarp pacientų, kurie buvo gydomi nuo sarkomos ir odos, krūties, galvos ir kaklo, vulvos ir išangės vėžio, nes tikslinė gydymo sritis dažnai yra arti odos, todėl nėra galimybės apsaugoti jos nuo didelių radiacijos dozių. Tam tikri pacientui būdingi veiksniai taip pat gali padidinti spindulinio dermatito riziką ir sunkumą; tai yra netinkama mityba, rūkymas, per didelės odos raukšlės, padidėjęs kūno masės indeksas, gretutinė kraujagyslių ar jungiamojo audinio liga ir genetiniai veiksniai, tokie kaip paveldėti DNR atstatymo trūkumai (pvz., kaip matyti iš Fankonio anemijos ir ataksijos-telangiektazijos sindromų).
